INFORMATIVO - Abril/2012








RECUPERANDO DANOS

 

Por Adriana Leocádio

 

Diante da realidade onde o sistema público de saúde do brasileiro está agonizando na UTI e também o sistema privado, ou seja, os planos de saúde precisamos fazer a contabilidade para descobrir como recuperar os danos que sofremos quando nos deparamos com a necessidade de obter um tratamento para uma doença crônica.

Acompanhando a área da saúde através da ONG Portal Saúde verifiquei que nos últimos três meses as pessoas que procuram pedindo ajuda (210 pessoas), 20% já haviam perdido tudo, tanto em âmbito material como emocional. Estavam completamente perdidos diante da situação que viviam. Em especial eram portadores de doenças crônicas como: Câncer, T.O.C, Esquizofrenia, Depressão, Degeneração Macular (DMRI), Próteses Ortopédicas ou Cardíacas, Cirurgias Robóticas, Redução de Estomago, Inseminação artificial, Psoríase, Lúpus, Hemodimanicas e Alzhairmer.

Todos clamavam por uma ajuda urgente, como se fossemos realmente a última porta onde encontrariam algum suporte.

No âmbito financeiro, essas pessoas já tinham dilacerado os bens que possuíam, na esperança de conseguir obter o devido valor para resgatar a saúde, fato esse que não ocorreu na prática. Isso porque muitos obtêm planos de saúde e ai entra o primeiro papel do desgaste emocional, a frustração de honrar mensalmente com o pagamento das mensalidades e só obter negativas na hora em que necessitou de exames, consultas especializadas, processos cirúrgicos.

O fator emocional é muito importante no processo de tratamento e cura de uma doença, mas nem isso é respeitado pelo sistema de saúde que nos é oferecido.

Quem sofre de patologias ligadas à psiquiatria, por exemplo, estão completamente desamparados. Podemos contar nos dedos os planos de saúde que contemplam consultas com profissionais psiquiatras com um mínimo de dignidade humana.

Acredito que poucos sabem que cerca de 80% dos chamados "mendigos" que perambulam pelas ruas da cidade de São Paulo são portadores de Esquizofrenia, uma doença mental séria, contudo, passível de tratamento. Sendo assim fica mais fácil denominá-los como "lixo urbano" e pensar na criação de abrigos para colocá-los.

Acho que está mais do que na hora de começarmos a somar forças com Universidades, veículos de comunicação, sociedades e representantes do terceiro setor para iniciarmos um projeto de "Recuperar danos", ofertando no mínimo, uma qualidade de vida mais digna para todos nós.

Temos o dever de informar que existem Leis que nos amparam na luta pelos nossos direitos junto aos Planos de Saúde. Não devemos abaixar a cabeça e recuar diante dos constantes descasos com a nossa saúde. Devemos procurar por advogados especialistas na área da saúde para nos orientar e esclarecer os mitos e verdades em relação aos nossos problemas e como devemos proceder.

A Dra. Cintia Rocha – advogada especialista em direito e saúde informa que a primeira coisa a ser feita é compreender que a escolha do tratamento é do médico em uma relação direita com seu paciente. Outro ponto importante a ser informado é que a justiça da na área da saúde tem uma solução rápida, pois o bem que será tutelado é a VIDA.

 Adriana da Cunha Leocádio é especialista em direito e saúde, Bacharel em Direito, Membro da Organização Mundial da Saúde e Presidente da ONG Portal Saúde. Contatos:  telefones: (11) 5044.2433 / 9905.6373 ou e-mail: adriana@portalsaude.org

Cintia Rocha – Advogada Cível especialista em Saúde e Direito do Consumidor, Membro efetivo da comissão de responsabilidade médico-hospitalar e Direitos Humanos da OAB/SP.


Justiça determina que plano de saúde cubra radioterapia IMRT

São Paulo -  Uma decisão do Juiza Vanessa Ribeiro Mateus da 8ª. Vara Cível do Fórum Central João Mendes concedeu em 24 horas liminar que determinou o plano de saúde Medial Saúde S/A a pagar todo tratamento do paciente A.D. de 69 anos, portador de metástase cervical e axilar lateral, com radioterapia com técnica IMRT que trata-se de um método avançado e moderno de alta precisão com um sistema de modulagem de energia de feixe de radiação. A radioterapia com intensidade modulada IMRT, o paciente é submetido a uma simulação previa em aparelho denominado simulador onde será pré-definido a dose e o esquema de tratamento a ser efetuado em conjunto pelos médicos. Essa decisão deve ter impacto direto nas operadoras de planos de saúde que insistem em usar da abusividade para negar tratamentos de alta qualidade aos seus clientes. O entendimento, que deve ser seguido em casos semelhantes, foi de que a seguradora não pode alegar cláusula limitativa se um procedimento está ligado a uma prestação contratada.

Para a advogada contratada pela família do paciente, Dra. Cintia Rocha – especialista em direito e saúde e Membro da Comissão de Direitos humanos e direito e saúde da OAB/SP o Tribunal de Justiça confirmou a tendência de tratar os seguros como contratos "existenciais", em que a dignidade da pessoa humana fala mais alto do que o pactuado entre as partes.
Ressalta ainda a Dra. Cintia Rocha que essa recusa fere o Código de Defesa do Consumidor e a exigência do comportamento pautado pela boa-fé objetiva.

Adriana Leocadio, presidente da ONG Portal Saúde e Membro da Organização Mundial da Saúde - OMS, afirma existir uma tendência nas decisões dos tribunais em permitir sempre o fornecimento de todos os meios para se chegar à intervenção coberta pelos planos de saúde, ainda que esses meios não estejam previstos no contrato. A recusa ao fornecimento desses meios violaria o artigo 51, inciso IV, do Código do Consumidor.
Especialista em Direito e Saúde a Dra. Cintia Rocha lembra que as cláusulas limitativas dos contratos firmados antes da Lei 9.656/98 são válidas se redigidas de forma clara. "A própria lei permite que os consumidores com contratos anteriores procedem à adaptação de seus contratos às coberturas previstas".
A qualidade de vida é uma noção eminentemente humana, que tem sido aproximada ao grau de satisfação encontrado na vida familiar, amorosa, social e ambiental e à própria estética existencial. Pressupõe a capacidade de efetuar uma síntese cultural de todos os elementos que determinada sociedade considera seu padrão de conforto e bem-estar.
 "É preciso desmistificar o sentido da atitude de ingressar com uma ação na área da saúde, o medo que as pessoas têm de ficar por anos lutando na justiça". Na Área da Saúde os processos são rápidos e de total eficácia se forem bem conduzidos por um Advogado especialista na área. Não podemos esquecer que o principio básico é a VIDA.

O exercício dos direitos não cura, mas pode aliviar!


Médicos versus Planos de Saúde

Por Adriana Leocádio

Nessa minha convivência no mercado da saúde, tenho conversado muito com médicos de diferentes patologias e acabei chegando a triste conclusão que médicos que vivem da clínica particular são aves raríssimas. Os médicos que prestam serviços aos planos de saúde recebem valores vergonhosos por consulta. Os responsáveis pelos planos de saúde alegam que os avanços tecnológicos encarecem a assistência médica de tal forma que fica impossível aumentar a remuneração sem repassar os custos para os usuários já sobrecarregados. Os sindicatos e os conselhos de medicina desconfiam seriamente de tal justificativa, uma vez que as empresas não lhes permitem acesso às planilhas de custos.
A Fipe realizou um levantamento do custo de um consultório-padrão, alugado com atendente, mais uma auxiliar de enfermagem, faxineira, contator somados os encargos sociais mais contas e impostos, esse consultório padrão exigiria em média R$ 6.500,00 por mês para sua manutenção.

Por isso, os usuários dos planos de saúde se queixam: "Os médicos não examinam mais a gente"; "O médico nem olhou a minha cara, ficou de cabeça baixa preenchendo o pedido de exames enquanto eu falava"; "Minha consulta durou cinco minutos".
Voltemos às consultas, razão de existirem os consultórios médicos. Em princípio, cada consulta pode gerar de zero a um ou mais retornos para trazer os resultados dos exames pedidos. Os técnicos calculam que 50% a 60% das consultas médicas geram retornos pelos quais os convênios e planos de saúde não desembolsam um centavo sequer.

É possível exercer a profissão com competência nessa velocidade? Conversando com médicos com experiência de quem atende doentes há quase 40 anos, posso garantir-lhes que não é.

"O bom exercício da medicina exige, além do exame físico cuidadoso, observação acurada, atenção à história da moléstia, à descrição dos sintomas, aos fatores de melhora e piora uma análise, ainda que sumária, das condições de vida e da personalidade do paciente."

Levando em conta, ainda, que os seres humanos costumam ser pouco objetivos ao relatar seus males, cabe ao profissional orientá-los a fazê-lo com mais precisão para não omitir detalhes fundamentais. A probabilidade de cometer erros graves aumenta perigosamente quando médicos se vêem obrigados a avaliarem quadros clínicos complexos entre dez e 15 minutos.
O que os empresários dos planos de saúde parecem não enxergar é que, embora consigam mão-de-obra barata - graças à proliferação de faculdades de medicina que privilegiou números em detrimento da qualidade -, acabam perdendo dinheiro ao pagar honorários tão insignificantes: médicos que não dispõem de tempo a "perder" com as queixas e o exame físico dos pacientes, pedem exames desnecessários. Tossiu? Raios X de tórax. O resultado veio normal? Tomografia computadorizada. É mais rápido do que considerar as características do quadro, dar explicações detalhadas e observar a evolução. E tem boa chance de deixar o doente com a impressão de que está sendo cuidado.

A economia no preço da consulta resulta em contas astronômicas pagas aos hospitais, onde vão parar os pacientes por falta de diagnóstico precoce, aos laboratórios e serviços de radiologia, cujas redes se expandem a olhos vistos pelas cidades brasileiras.

Médicos ameaçam pedir saída de plano de saúde

Cinquenta cirurgiões cardiovasculares do Paraná, cooperados das 22 unidades da Unimed no Estado, vão pedir descredenciamento da operadora de planos de saúde a partir do dia 22. Em Maringá, três dos quatro médicos que atendem pela empresa deram sinal verde ao desligamento; um não foi encontrado para falar sobre o assunto. O motivo para a saída dos cirurgiões é uma suposta dificuldade de negociação para reajuste dos valores pagos pelos procedimentos. A Cooperativa dos Cirurgiões Cardiovasculares do Paraná (CoopCárdio-PR) – que agrega 76 profissionais – diz tentar há 15 meses negociar o reajuste dos honorários.

"Nós nunca conseguimos sentar com o pessoal da Unimed e falar sobre reajustes", disse o diretor-presidente da CoopCárdio-PR, Marcelo Freitas. Ele afirmou ainda que cirurgiões credenciados por outros planos de saúde já chegaram a um acordo, mas o impasse persiste com a Unimed. "Só nos restou o descredenciamento."

É nessa etapa que entra em campo o judiciário que vem salvar vidas através das mãos de "ainda" raros profissionais advogados especializados na área da saúde, que fazem prevalecer os direitos constantemente negados, principalmente quando os tratamentos solicitados são referente a doenças crônicas que em sua maioria resulta em tratamento de alto custo. Se falar na assistência farmacêutica então, ou mesmo o home care, ai a situação só piora.

Aos médicos, que atendem a troco de tão pouco, só resta à alternativa de explicar à população que é tarefa impossível trabalhar nessas condições e pedir descredenciamento em massa dos planos que oferecem remuneração vil. É mais respeitoso com a medicina procurar outros meios de ganhar a vida do que universalizar o cinismo injustificável do "eles fingem que pagam, a gente finge que atende".
O usuário, ao contratar um plano de saúde, deve sempre perguntar quanto receberão por consulta os profissionais cujos nomes constam da lista de conveniados. Longe de mim desmerecer qualquer tipo de trabalho, mas eu teria medo de ser atendido por um médico que vai receber bem menos do que um encanador cobra para desentupir o banheiro da minha casa.

Adriana Leocadio – Especialista na área da saúde, Bacharel em Direito e Marketing, Membro da Organização Mundial da Saúde – OMS, Presidente da ONG Portal Saúde.

Para maiores informações: e-mail: contato@portalsaude.org– Telefones: (011) 5044.2433 / 9905.6373.


Planos de saúde: pacientes de câncer sofrem mais

As maiores vítimas de negativas de coberturas dos planos de saúde são pacientes em tratamento de câncer e outras doenças que exigem procedimentos e equipamentos de alta complexidade e custo, como PET-scan, stent e cânula para abrir artérias. Nestes casos, a última opção acaba sendo levar a discussão para a Justiça.

É o caso de E.S.S, portador de melanoma com extensa doença metastática linfonodal (câncer). Durante tratamento quimioterápico no Hospital Sírio Libanês, a Medial Saúde deixou de dar cobertura aos ciclos de aplicação dos medicamentos quimioterápicos.

"Viemos de Aracaju para fazer tratamento aqui em São Paulo. Quando demos entrada no hospital, o plano não aceitou dizendo que a quimioterapia era experimental. A partir daí, foi uma luta entramos com processo e conseguimos liminar atrás de liminar", conta a esposa de E., E.C.S., 53 anos, professora aposentada.

A advogada do casal, de escritório especializado em direito à saúde , conta que a empresa colocava empecilhos e fazia de tudo para atrasar a quimioterapia. "A ANS intervém e faz novas resoluções, mas nunca consegue resolver o problema. O setor está muito confuso e com, cada vez ,mais brechas para as empresas negarem tratamento. A única alternativa que resta a esses pacientes é a Justiça", diz.

Os planos de saúde devem cobrir tratamento experimental, afirma Adriana Leocadio – especialista em direito e saúde, a 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou a Sul América Companhia de Seguros a custear tratamento de gastroparesia grave feito por uma associada com aplicações de botox (toxina botulínica), considerado tratamento experimental. O plano de saúde só juntou aos autos cópia do contrato padrão, no qual o Tribunal não identificou nenhuma cláusula restritiva à cobertura de tratamento experimental. A cláusula indicada pela empresa se limitava a ressalvar a possibilidade de recusa de atendimento a "pedidos abusivos, desnecessários e/ou que não se enquadrem às Condições Gerais deste seguro".

Quanto à alegação de que a negativa à cobertura de tratamento experimental estaria contida no inciso I, artigo 10, da Lei 9.656/1998, o desembargador relator, Grava Brasil, esclareceu que o intuito desse dispositivo legal é estabelecer restrições de cobertura mínima para as seguradoras, e não "mitigar as obrigações eventualmente já assumidas pelas prestadoras de planos de saúde".

A redação do inciso I, artigo 10, da Lei 9.656/1998 é a seguinte: "É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no artigo 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental".

A Amil (dona da Medial) informou que "cumpriu decisão judicial e que todos os tratamentos previstos contratualmente foram cobertos". No entanto, ressaltou que "o uso experimental (off label) de alguns medicamentos não tem cobertura contratual".

A empresa diz que a eficácia do uso de tais fármacos não é reconhecida e pode gerar danos ao paciente e responsabilidade civil para os profissionais de saúde envolvidos no tratamento.


Edição de Criação – Equipe de Jornalismo Portal Saúde sob a responsabilidade
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